Formulaire de délivrance de prothèses dentaires Remplissez le formulaire de réparation Rx ci-dessous, puis cliquez sur Soumettre. Merci! Formulaire de délivrance de prothèses dentaires « * » indique les champs nécessaires Date* MM slash JJ slash AAAA Remarques sur les réceptionsNom du patient* Prénom Nom Est-ce un remake ? Non Oui PartielsPartiel (sélectionner l'arche)SélectionnerSupérieurInférieurÀ la fois supérieur et inférieurType partielSélectionner1. Configuration du cadre VisiClear avec dents2. Cadre VisiClear avec finition des dents3. Configuration du cadre métallique avec dents4. Cadre en métal avec finition des dents5. Configuration partielle en acrylique avec dents6. Acrylique partiel avec finition des dents7. Finition partielle flexible8. Flexible Partial Setup w/ TeethOmbre partielleSélectionner12345678910DentiersProthèse dentaire (Sélectionner l'arcade)SélectionnerSupérieurInférieurÀ la fois supérieur et inférieurProduit de prothèse dentaireSélectionner1. Bloc de morsure supérieur2. Bloc de morsure inférieur3. Bloc de morsure supérieur et inférieur4. Configuration pour l'essai5. Processus et finition6. Custom TrayTeinte de prothèseSélectionner12345678910Type de dossier (ramassage ou dépôt ou UPS)*Sélectionnez-en unL'affaire est déjà au labo. (pas de livraison nécessaire)Le patient déposera le dossier.Un ramassage doit être programmé.L'étiquette UPS doit être envoyéeNotes pour le service de livraison.S'il y a un jour spécifique autre qu'aujourd'hui, veuillez le noter ici, sinon le service de livraison planifiera le premier enlèvement disponible avec le client.Laboratoire dentaire*Mabel Dental 891 Graham Rd Ste C, Cuyahoga Falls, OH 44221 (877) 622-3533Laboratoire dentaire du Grand Cincinnati 3719 Struble Rd, Cincinnati, OH 45251 (513) 385-4222Don's Lab 2804 Johnstown Rd Suite B, Columbus, OH 43219 614-804-6896Laboratoire dentaire Moskey 2111 East 36th Street Cleveland, OH 44115 (216) 881-2800Dental Associates Lab 3318 Successful Way Dayton, OH 45414 (937) 233-7898(pas le même jour) Artistic Dental Lab Pologne West Plaza, 1714 Boardman-Poland Road Pologne, Suite 5, Youngstown, OH 44514 (330) 271-9831Lark Labratories 6421 Hamilton Dr E, Holland, OH 43528AutreNotes au laboratoireNom du dentiste* Prénom Nom Signature*Adresse du patient* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal États-UnisSamoa américainesGuamÎles Mariannes du NordPorto RicoAfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBengladeshLa BarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBostwanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuracaoChypreRépublique TchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée (République populaire démocratique de)Corée (République de)KoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkMacédoine du NordNorvègeOmanPakistanPalaosÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalQatarLa RéunionRoumanieFédération RusseRwandaSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie (République-Unie de)ThaïlandeTimor orientalAllerTokélaouTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays Numéro d'appartement ou de suiteTéléphone du patientCourriel du patient E-mail du dentiste* Nous vous enverrons une copie du Rx.Licence de dentiste*Réparation demandée Enlèvement de colle Renfort en maille d'acier inoxydable Nettoyage Regarnissage Fracture Remplacer/réparer les dents Ajouter des dents Modèle à dupliquer Prothèse en double Dupliquer partiellement Divers Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Code du dentisteN / ASam SneadTiger WoodsJack NicklausID de cas unique Δ
