Formulario Rx de rescate de dentadura postiza Complete el formulario de reparación de Rx a continuación y luego haga clic en enviar. ¡Gracias! Formulario Rx de rescate de dentadura postiza "*" indica campos obligatorios Fecha* Barra diagonal MM Barra diagonal DD AAAA Notas de recetaNombre del paciente* Primero Último ¿Es esto una nueva versión? No Sí ParcialesParcial (Seleccionar Arco)SeleccionarSuperiorMás bajoTanto superior como inferiorTipo parcialSeleccionar1. Configuración del marco VisiClear con dientes2. Marco VisiClear con acabado de dientes3. Configuración de estructura de metal con dientes4. Estructura de metal con acabado de dientes5. Configuración parcial de acrílico con dientes6. Acrílico parcial con acabado de dientes7. Acabado parcial flexible8. Flexible Partial Setup w/ TeethSombra parcialSeleccionar12345678910Dentadura postizaDentadura postiza (seleccionar arco)SeleccionarSuperiorMás bajoTanto superior como inferiorProducto de dentadura postizaSeleccionar1. Bloque de mordida superior2. Bloque de mordida inferior3. Bloque de mordida superior e inferior4. Configuración para probar5. Procesar y finalizar6. Custom TraySombra de dentadura postizaSeleccionar12345678910Tipo de caso (recogida o entrega o UPS)*Seleccione unoEl caso ya está en el laboratorio. (no se necesita entrega)El paciente dejará el caso.Es necesario programar una recogida.Es necesario enviar la etiqueta de UPSNotas para el servicio de entrega.Si hay un día específico distinto a hoy, por favor anótelo aquí, de lo contrario el servicio de entrega programará la primera recogida disponible con el cliente.laboratorio dental*Mabel Dental 891 Graham Rd Ste C, Cuyahoga Falls, OH 44221 (877) 622-3533Laboratorio dental del Gran Cincinnati 3719 Struble Rd, Cincinnati, OH 45251 (513) 385-4222Don's Lab 2804 Johnstown Rd Suite B, Columbus, OH 43219 614-804-6896Laboratorio dental Moskey 2111 East 36th Street Cleveland, OH 44115 (216) 881-2800Laboratorio de Dental Associates 3318 Successful Way Dayton, OH 45414 (937) 233-7898(no el mismo día) Artistic Dental Lab Polonia West Plaza, 1714 Boardman-Poland Road Polonia, Suite 5, Youngstown, OH 44514 (330) 271-9831Laboratorios Lark 6421 Hamilton Dr E, Holland, OH 43528OtroNotas de laboratorioNombre del dentista* Primero Último Firma*Dirección del paciente* Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal Estados UnidosSamoa AmericanaGuamIslas Marianas del NortePuerto RicoAfganistánIslas AlandAlbaniaArgeliaAndorraangolaanguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánbahamasBaréinbangladeshbarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínislas BermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChilePorcelanaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongoIslas CookCosta Ricacosta de marfilCroaciaCubacurazaoChipreChequiaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEsuatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia francésTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BisáuGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla del hombreIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajstánKeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, república deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoletoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituanialuxemburgoMacaoMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalíMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliamontenegroMontserratMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla Norfolkmacedonia del norteNoruegaOmánPakistánpalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinaspitcairnPoloniaPortugalKatarReuniónRumaniaFederación RusaRuandaSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristan da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinassamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del sur y las islas Sandwich del surSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor OrientalIrTokelautongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaturkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas menores alejadas de EE. UU.UzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE. UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabue País Número de apartamento o suiteTeléfono del pacienteCorreo electrónico del paciente Correo electrónico del dentista* Le enviaremos una copia del Rx.Licencia de dentista*Reparación solicitada Eliminación de pegamento Refuerzo de malla de acero inoxidable Limpieza Reforrar Fractura Reemplazar/reparar dientes Agregar dientes Modelo para duplicar Dentadura postiza duplicada Duplicado Parcial Misceláneas This field is hidden when viewing the formCódigo de dentistaN / ASam Sneadbosque de tigreJack NicklausID de caso único Δ
