Rx-Formular zur Prothesenrettung Füllen Sie das Rx-Reparaturformular unten aus und klicken Sie dann auf „Senden“. Danke schön! Rx-Formular zur Prothesenrettung „*“ zeigt erforderliche Felder an Datum* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Rx-NotizenPatientenname* Vorname Nachname Ist das ein Remake? NEIN Ja TeiltöneTeilweise (Bogen auswählen)WählenOberer, höherUntereSowohl oben als auch untenTeiltypWählen1. VisiClear-Rahmenaufbau mit Zähnen2. VisiClear-Rahmen mit Zahnoberfläche3. Metallrahmenaufbau mit Zähnen4. Metallrahmen mit Zahnoberfläche5. Teilaufbau aus Acryl mit Zähnen6. Teilweises Acryl mit Zahnfinish7. Flexibles Teilfinish8. Flexible Partial Setup w/ TeethTeilweise SchattenWählen12345678910ZahnersatzProthese (Bogen auswählen)WählenOberer, höherUntereSowohl oben als auch untenProthesenproduktWählen1. Oberer Bissblock2. Bissblock senken3. Beißblock oben und unten4. Setup zum Ausprobieren5. Prozess und Abschluss6. Custom TrayProthesenfarbeWählen12345678910Falltyp (Abholung oder Rückgabe oder UPS)*Wähle einsDer Fall ist bereits im Labor. (keine Lieferung erforderlich)Der Patient wird den Fall abgeben.Eine Abholung muss vereinbart werden.Es muss ein UPS-Etikett verschickt werdenHinweise zum Lieferservice.Sollte es einen anderen bestimmten Tag als heute geben, vermerken Sie ihn bitte hier, andernfalls vereinbart der Lieferdienst die erste verfügbare Abholung mit dem Kunden.Dentallabor*Mabel Dental 891 Graham Rd Ste C, Cuyahoga Falls, OH 44221 (877) 622-3533Greater Cincinnati Dental Lab 3719 Struble Rd, Cincinnati, OH 45251 (513) 385-4222Don's Lab 2804 Johnstown Rd Suite B, Columbus, OH 43219 614-804-6896Moskey Dental Lab 2111 East 36th Street Cleveland, OH 44115 (216) 881-2800Dental Associates Lab 3318 Successful Way Dayton, OH 45414 (937) 233-7898(nicht am selben Tag) Artistic Dental Lab Poland West Plaza, 1714 Boardman-Poland Road Poland, Suite 5, Youngstown, OH 44514 (330) 271-9831Lark Labratories 6421 Hamilton Dr E, Holland, OH 43528AndereHinweise zum LaborName des Zahnarztes* Vorname Nachname Unterschrift*Patientenadresse* Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ U.S.A.Amerikanisch-SamoaGuamNördliche MarianenPuerto RicoAfghanistanÅlandinselnAlbanienAlgerienAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahreinBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudasBhutanBolivienKaribische NiederlandeBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiKap VerdeKambodschaKamerunKanadaCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaWeihnachtsinselKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongoCookinselnCosta RicaElfenbeinküsteKroatienKubaCuracaoZypernTschechienDänemarkDschibutiDominikaDominikanische RepublikEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandEswatiniÄthopienFalklandinselnFäröer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteGabunGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGibraltarGriechenlandGrönlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJerseyJordanienKasachstanKeniaKiribatiKorea. Demokratische VolksrepublikSüdkoreaKuwaitKirgistanDemokratische Volksrepublik LaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMarokkoMosambikBurmaNamibiaNauruNepalNiederlandeNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkinselNordmazedonienNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalKatarWiedervereinigungRumänienRussische FöderationRuandaSaint-BarthélemySt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSaint-Pierre und MiquelonSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanSpanienSri LankaSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSchwedenSchweizSyrien, Arabische RepublikTaiwanTadschikistanTansania, Vereinte RepublikThailandOsttimorGehenTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienUruguayUS Minor Outlying IslandsUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnFutuna (Wallis und Futuna)WestsaharaJemenSambiaSimbabwe Land Apartment- oder Suite-NummerPatiententelefonPatienten-E-Mail Zahnarzt-E-Mail* Wir senden Ihnen eine Kopie des Rx.Zahnarztlizenz*Angeforderte Reparatur Kleberentfernung Verstärkung aus Edelstahlgewebe Reinigung Unterfüttern Fraktur Zähne ersetzen/reparieren Zähne hinzufügen Modell für Duplikat Duplikatprothese Teilweise duplizieren Verschiedenes Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetZahnarztordnungN / ASam SneadTiger WoodsJack NicklausEindeutige Fall-ID Δ
