Rx-Formular zur Prothesenrettung Füllen Sie das Rx-Reparaturformular unten aus und klicken Sie dann auf „Senden“. Danke schön! Rx-Formular zur Prothesenrettung „*“ zeigt erforderliche Felder an Datum* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Rx-NotizenPatientenname* Vorname Nachname Ist das ein Remake? NEIN Ja TeiltöneTeilweise (Bogen auswählen)WählenOberer, höherUntereSowohl oben als auch untenTeiltypWählen1. VisiClear-Rahmenaufbau mit Zähnen2. VisiClear-Rahmen mit Zahnoberfläche3. Metallrahmenaufbau mit Zähnen4. Metallrahmen mit Zahnoberfläche5. Teilaufbau aus Acryl mit Zähnen6. Teilweises Acryl mit Zahnfinish7. Flexibles Teilfinish8. Flexibles partielles Setup mit ZähnenTeilweise SchattenWählen12345678910ZahnersatzProthese (Bogen auswählen)WählenOberer, höherUntereSowohl oben als auch untenProthesenproduktWählen1. Oberer Bissblock2. Bissblock senken3. Beißblock oben und unten4. Setup zum Ausprobieren5. Prozess und Abschluss6. Benutzerdefiniertes TablettProthesenfarbeWählen12345678910Falltyp (Abholung oder Rückgabe oder UPS)*Wähle einsDer Fall ist bereits im Labor. (keine Lieferung erforderlich)Der Patient wird den Fall abgeben.Eine Abholung muss vereinbart werden.Es muss ein UPS-Etikett verschickt werdenHinweise zum Lieferservice.Sollte es einen anderen bestimmten Tag als heute geben, vermerken Sie ihn bitte hier, andernfalls vereinbart der Lieferdienst die erste verfügbare Abholung mit dem Kunden.Dentallabor*Mabel Dental 891 Graham Rd Ste C, Cuyahoga Falls, OH 44221 (877) 622-3533Greater Cincinnati Dental Lab 3719 Struble Rd, Cincinnati, OH 45251 (513) 385-4222Don's Lab 2804 Johnstown Rd Suite B, Columbus, OH 43219 614-804-6896Moskey Dental Lab 2111 East 36th Street Cleveland, OH 44115 (216) 881-2800Dental Associates Lab 3318 Successful Way Dayton, OH 45414 (937) 233-7898(nicht am selben Tag) Artistic Dental Lab Poland West Plaza, 1714 Boardman-Poland Road Poland, Suite 5, Youngstown, OH 44514 (330) 271-9831Lark Labratories 6421 Hamilton Dr E, Holland, OH 43528AndereHinweise zum LaborName des Zahnarztes* Vorname Nachname Unterschrift*Patientenadresse* Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ U.S.A.Amerikanisch-SamoaGuamNördliche MarianenPuerto RicoAfghanistanÅlandinselnAlbanienAlgerienAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahreinBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudasBhutanBolivienKaribische NiederlandeBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiKap VerdeKambodschaKamerunKanadaCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaWeihnachtsinselKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongoCookinselnCosta RicaElfenbeinküsteKroatienKubaCuracaoZypernTschechienDänemarkDschibutiDominikaDominikanische RepublikEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandEswatiniÄthopienFalklandinselnFäröer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteGabunGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGibraltarGriechenlandGrönlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJerseyJordanienKasachstanKeniaKiribatiKorea. Demokratische VolksrepublikSüdkoreaKuwaitKirgistanDemokratische Volksrepublik LaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMarokkoMosambikBurmaNamibiaNauruNepalNiederlandeNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkinselNordmazedonienNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalKatarWiedervereinigungRumänienRussische FöderationRuandaSaint-BarthélemySt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSaint-Pierre und MiquelonSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanSpanienSri LankaSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSchwedenSchweizSyrien, Arabische RepublikTaiwanTadschikistanTansania, Vereinte RepublikThailandOsttimorGehenTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienUruguayUS Minor Outlying IslandsUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnFutuna (Wallis und Futuna)WestsaharaJemenSambiaSimbabwe Land Apartment- oder Suite-NummerPatiententelefonPatienten-E-Mail Zahnarzt-E-Mail* Wir senden Ihnen eine Kopie des Rx.Zahnarztlizenz*Angeforderte Reparatur Kleberentfernung Verstärkung aus Edelstahlgewebe Reinigung Unterfüttern Fraktur Zähne ersetzen/reparieren Zähne hinzufügen Modell für Duplikat Duplikatprothese Teilweise duplizieren Verschiedenes Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetZahnarztordnungN / ASam SneadTiger WoodsJack NicklausEindeutige Fall-ID Δ
